DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ	
I.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY	
1.	Imię	2.	Nazwisko	
		
3.	Data urodzenia	4.	Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość	
_ _ -_ _ - _ _ _ _												
dzień - miesiąc - rok												
5.	Adres miejsca zamieszkania	
	5A. Ulica	5B. Numer domu /
mieszkania	5C. Kod pocztowy i miejscowość	
				
6.	Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)														
7.	Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)		
8.	Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba
małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))	
	8A. Imię	8B. Nazwisko	8C. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)	
				
	Adres miejsca zamieszkania	
	8D. Ulica	8E. Numer
domu/mieszkania	8F. Kod pocztowy i miejscowość	

	8G. Imię	8H. Nazwisko	8I. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)	
				
	Adres miejsca zamieszkania	
	8J. Ulica	8K. Numer
domu/mieszkania	8L. Kod pocztowy i miejscowość	
				
II.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY	
9.	Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:	
	9A. Nazwa (firma)
świadczeniodawcy			
	9B. Adres siedziby
świadczeniodawcy			
10.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)	
		po raz pierwszy lub po raz drugi		po raz trzeci i kolejny3)		
11.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:	
		okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej
opiece zdrowotnej:		
		○	zmiana miejsca zamieszkania		
		○	zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy		
		○	osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki
zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty
w dziedzinie pediatrii		
		○	z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)		
			.........................................................................................................................................		
		inna okoliczność		
III.	DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ	
12.	Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej deklaruję wybór:4)	
	Imię i nazwisko
lekarza podstawowej
opieki zdrowotnej			
13.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)	
		po raz pierwszy lub po raz drugi		po raz trzeci kolejny3)		
14.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:	
		okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej
opiece zdrowotnej:		
		○	zmiana miejsca zamieszkania		
		○	zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy		
		○	osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki
zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty
w dziedzinie pediatrii		
		○	z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)		
			...........................................................................................................................................		
		inna okoliczność		
...................................
(data)	..................................................................................................
(podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5)	

OBJAŚNIENIA:
1)	Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie
pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
a w sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub
II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, deklaracje zachowują ważność w zakresie wyboru
świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub wyboru nowego
świadczeniodawcy (art. 6 ust. 3 oraz art. 10 ust. 7 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej
opiece zdrowotnej). 
2)	Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi
opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca
zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego
świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji
gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający
specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych
przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r.
o podstawowej opiece zdrowotnej). 
3)	W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń
opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy
świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację
I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn
powstałych po stronie świadczeniodawcy.
4)	Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki
zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych
świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r.
o podstawowej opiece zdrowotnej).
5)	Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których
mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej.